Заявление о назначение и выплата пенсии за выслугу лет лицам

Приложение № 1

к Административному регламенту

«Назначение и выплата пенсии за

выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в

Администрации Беляевского сельсовета Конышевского района

Курской области, и ежемесячной доплаты к пенсии выборным должностным лицам»

 

 

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

 

         Главе _________________________

                             _____________________________________

(инициалы и фамилия

района)

                             от __________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

                             _____________________________________

(наименование должности заявителя на день увольнения)

                             Домашний адрес ______________________

                             ____________________________________,

                             телефон ____________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

            В соответствии  с  Законом Курской  области "О муниципальной службе в  Курской  области"  прошу   назначить   мне, замещавшему должность _______________________________________________________________________________                        _______________________________________________________________________________

(наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный заработок)

пенсию    за  выслугу  лет  к   трудовой   пенсии по старости (инвалидности).

            При  замещении  государственных   (муниципальных)   должностей государственной  (муниципальной)  службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Администрацию Курской области.

            Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _______________________________________________________________________________

(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

№ _____________ на мой текущий счет № _______________________ (выплачивать через отделение связи №_____________).

            К заявлению приложены:

1) копия трудовой книжки;

2) копия паспорта;

3) копия военного билета (в случае его наличия).

 

            Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверной информации. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Администрации ________________района Курской области на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу ГУ «Отделение Пенсионного Фонда РФ по Курской области», кредитным организациям и организациям федеральной почтовой связи) обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием и без использования средств автоматизации (смешанную) на период получения пенсии за выслугу лет.

 

"__" _____________ ____ г. ___________________

                                                   (подпись заявителя)

 

Заявление зарегистрировано _____________ ____ г.

 

_______________________________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия и  должность работника принявшего   заявление

 

 

Вложения:
Скачать этот файл (7.docx)Заявление15 Кб